Alexandru Rogobete vorbește de câteva luni despre „spargerea monopolului” Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și despre mai mulți asigurători între care pacientul să poată alege. Sună bine într-o țară în care monopolul public înseamnă adesea birocrație, inerție și instituția căreia îi plătești fără să o poți sancționa plecând la concurență. Numai că sănătatea nu este telefonie mobilă, iar înainte să pui în mișcare zeci de miliarde din contribuțiile obligatorii trebuie să explici ce repari și cum.
Rogobete vede corect boala, dar îi pune un nume discutabil. Slăbiciunea Casei Naționale nu vine în primul rând din faptul că este unică, ci din faptul că se comportă prea mult ca un decontator și prea puțin ca un cumpărător adevărat de servicii medicale. Exact asta spune și Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică în analiza sistemului românesc: Casa trebuie să cumpere activ, să lege banii de rezultate și performanță și să mute resurse dinspre spital către medicina primară și serviciile care evită internările.
Dacă avem un decontator pasiv, trei decontatori pasivi nu înseamnă reformă.
Iar cifrele arată unde se află necazurile. În 2024, aproximativ 6% dintre adulții români raportau nevoi medicale neacoperite în asistența primară, dublu față de media Uniunii Europene. În 2023, regiunea Vest avea aproximativ 4,7 medici de familie la 10.000 de locuitori, Nord-Estul și Sud-Estul numai 2,2. Aproape 23% din cheltuielile pentru sănătate veneau direct din buzunarul oamenilor, în timp ce asigurările voluntare reprezentau sub 1%.
Niciuna dintre aceste diferențe nu dispare dacă schimbăm sigla de pe card.
Mai ales că patru case de asigurări nu produc patru secții de oncologie într-un județ în care există una singură și nici nu inventează medicul de familie care lipsește. Concurența între cei care cumpără servicii funcționează bine când există și concurență între cei care le furnizează. Într-un oraș cu zece spitale, posibilitatea unei case de a refuza contractul unui furnizor slab poate ridica standardul. Într-un județ în care următorul furnizor se află la 150 de kilometri, aceeași libertate poate însemna pur și simplu că pacientul este trimis la 150 de kilometri.
Mai trebuie lămurit și ce vrea Rogobete să spargă, pentru că a vorbit succesiv despre monopol, despre mai mulți asigurători și despre asigurări complementare, deși acestea sunt lucruri diferite.
Asigurările complementare există deja în legislația românească. Dacă vrea doar dezvoltarea lor, nu sparge monopolul Casei Naționale. Dacă vrea ca banii proveniți din contribuția obligatorie să fie administrați prin mai multe case între care cetățeanul alege, atunci discutăm despre o schimbare fundamentală a sistemului și avem nevoie de mult mai mult decât promisiunea că „apare concurența”.
Germania, Olanda și Israelul sunt exemple bune, dar nu din motivul simplist pentru care sunt invocate.
Toate permit într-o formă sau alta alegerea între mai multe case sau asigurători. Toate au construit însă în spatele acestei alegeri mecanisme complicate prin care banii sunt redistribuiți în funcție de cât de bolnavi sunt oamenii fiecărei case.
Motivul poate fi înțeles fără studii de economie.
Un salariat de 32 de ani, bine plătit și sănătos, este clientul ideal. Contribuie mult și consumă puțin. Un pacient de 72 de ani cu diabet, insuficiență cardiacă, boală renală și internări repetate este opusul. Dacă banii urmează pur și simplu contribuabilul, primul devine premiul pentru care se bat casele, iar al doilea devine pierderea de care fiecare încearcă să se ferească.
Nici nu trebuie să scrii pe ușă „nu primim bolnavi”. Ajunge să construiești rețeaua, serviciile și marketingul astfel încât să fii foarte atrăgător pentru oamenii sănătoși și ceva mai puțin atrăgător pentru cei care costă mult.
De aceea Olanda obligă asigurătorii să primească orice persoană pentru asigurarea de bază și redistribuie bani pentru compensarea diferențelor de risc. Germania are un fond central și un mecanism sofisticat prin care casele cu populații mai bolnave primesc mai mult. Israelul are patru fonduri de sănătate, dar banii sunt distribuiți central după caracteristicile populației.
Asta este partea pe care discursul românesc despre concurență nu o spune.
Pentru ca pacientul bolnav să nu devină o pagubă, statul trebuie să știe cât costă riscul lui și să compenseze casa care îl preia. Asta cere ani de date medicale suficient de bune, diagnostice, internări, medicamente, proceduri și costuri, apoi un model testat și auditat.
România are baze de date medicale. Ceea ce nu avem prezentat public este modelul după care am putea redistribui zeci de miliarde între case concurente în funcție de riscul real al pacienților.
Și apare imediat o altă tentație. Dacă un diagnostic mai grav aduce mai mulți bani casei, diagnosticul capătă valoare financiară. O boală în plus în dosar poate însemna bani în plus. Cine verifică atunci codificarea? Cine auditează diagnosticele? Cine împiedică umflarea artificială a riscului?
Nici apărarea Casei Naționale nu trebuie însă înghițită nemestecată.
Faptul că administrația ei consumă puțin din fond nu demonstrează automat eficiență. Poate demonstra și că România cheltuiește prea puțin tocmai cu oamenii care ar trebui să transforme Casa într-un cumpărător inteligent: economiști ai sănătății, specialiști în date, evaluarea tehnologiilor medicale, negocierea contractelor și auditul clinic. Nu mă interesează doar cât de ieftin este contabilul. Mă interesează câtă sănătate cumpără cu banii pe care îi administrează.
Nici Horațiu Moldovan nu poate transforma solidaritatea într-un argument pentru conservarea unui cumpărător pasiv. Germania demonstrează că poți avea solidaritate și mai multe case. Un monopol public nu devine performant pentru că este public, după cum un asigurător privat nu devine eficient prin simplul fapt că are concurență.
Aici trebuie mutată sarcina probei.
Nu Casa Națională trebuie să demonstreze că monopolul este frumos. Nu este. Dar cel care propune redesenarea mecanismului prin care circulă contribuțiile obligatorii trebuie să demonstreze ce rezolvă noul sistem și cu ce preț.
Vreau să știu cine colectează banii, cine îi redistribuie, cum este calculat riscul, cine suportă pacientul oncologic foarte costisitor, cât poate cheltui casa pentru administrare și profit, ce se întâmplă dacă intră în insolvență, ce furnizori poate refuza și ce pățește pacientul dacă spitalul apropiat nu este în rețeaua ei.
Și, înainte de toate, vreau demonstrația că pluralitatea asigurătorilor rezolvă ceva ce transformarea Casei Naționale într-un cumpărător adevărat nu poate rezolva mai simplu, mai ieftin și cu mai puține riscuri.
Pentru că Germania, Olanda și Israelul demonstrează într-adevăr că poți avea concurență în asigurările sociale de sănătate. Numai că demonstrează și ceva mai puțin convenabil pentru discursul nostru: asemenea concurență nu cere mai puțin stat, ci un stat mult mai competent, care strânge banii la comun, calculează riscul, mută sume uriașe între case, controlează selecția pacienților, auditează diagnosticele, garantează pachetul de servicii și protejează asiguratul dacă o casă se prăbușește.
Ei au construit mecanismul care face posibilă concurența fără ca bolnavul să devină clientul de care încearcă toată lumea să scape.
Noi am început cu sloganul.
Până când vedem modelul actuarial, harta furnizorilor, mecanismul de compensare a riscului, costurile de administrare și protecția pacientului, „spargerea monopolului CNAS” rămâne o expresie politică foarte bună pentru o reformă pe care încă n-am văzut-o.
Când pui pe masă banii obligatorii ai tuturor, entuziasmul pentru concurență nu ține loc de studiu de impact.
Ciprian Maxim 