Am publicat mărturia unui medic despre felul în care se face rezidențiatul în Clinica de Endocrinologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj și mă așteptam, firește, să apară obișnuitul cor al medicinei universitare românești, cu excepțiile strălucitoare puse pavăză în fața regulii, cu profesorii extraordinari pe care i-a întâlnit cineva acum douăzeci de ani și cu eterna explicație că rezidentul care se plânge probabil nu a vrut suficient să învețe. Numai că s-a întâmplat altceva. Au început să vorbească oamenii care cunosc sistemul din interior, iar din comentarii și mesaje a ieșit la suprafață ceva mult mai grav decât povestea unui ecograf ținut sub cheie: un sistem de formare care poate controla accesul tânărului medic la pacient și la manoperă, îi poate cere apoi să demonstreze că a dobândit competențele pe care tocmai sistemul trebuia să i le ofere și, la sfârșit, îi poate pune în mână diploma de specialist.
Un părinte mi-a scris că fiul său a terminat anul trecut chiar rezidențiatul despre care am scris, sub coordonarea profesoarei Carmen Georgescu, și că un coleg ajuns în anul V nu efectuase singur nicio ecografie, astfel încât omul a ajuns să învețe ecografia tiroidiană și mamară în campanii medicale voluntare. Un alt comentator a povestit despre un student la Medicină ajuns la examenul practic fără să fi văzut un aparat de electrocardiografie, motiv pentru care învățase din podcasturi și materiale străine. Din Germania, un medic a povestit că, în neurochirurgie, a început să opereze din luna a treia de rezidențiat, mai întâi cazurile simple, apoi, pe măsură ce dobândea experiență, intervenții tot mai complexe. Din Grecia, altcineva descrie rezidentul de nefrologie care începe încă din prima lună să învețe, sub supraveghere, montarea cateterelor venoase centrale sub ghidaj ecografic și pentru care ecograful face parte din rutina zilnică.
Iar la Cluj a intervenit public Ioan Andrei Vereșiu, medic cu peste 35 de ani de activitate în Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, care a scris sub articol: „Confirm întru totul atmosfera din cele relatate”. După care a mai adăugat o propoziție care ar trebui să dea fiori oricui confundă prestigiul universitar cu realitatea din spatele firmei de la intrare: „Centrul de Diabet nu are nici acum un defibrilator!!!” Site-ul Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj îl prezintă pe Ioan Andrei Vereșiu drept medic șef al Secției Clinice Diabet Zaharat, Nutriție și Boli Metabolice, așa că nu vorbim despre un anonim care a trecut cândva prin curtea spitalului și s-a supărat pe sistem, ci despre un om care îl cunoaște dinăuntru de câteva decenii. Afirmația privind defibrilatorul îi aparține și este făcută public.
Dar adevărata frumusețe a poveștii începe când închidem Facebook și deschidem legislația, pentru că acolo România redevine țara impecabilă pe care o cunoaștem din documente. Avem curriculum, coordonator, responsabil de formare, îndrumător, evaluări, bareme practice și caiet electronic de monitorizare, adică întreaga arhitectură birocratică necesară pentru ca nimeni să nu poată spune, măcar pe hârtie, că rezidentul a fost abandonat cinci ani pe un coridor cu o foaie de observație în brațe.
Regulile actuale stabilesc responsabilități cât se poate de concrete. Coordonatorul trebuie să urmărească activitatea și evoluția profesională a rezidentului, să asigure desfășurarea pregătirii potrivit curriculumului și să participe la evaluarea aptitudinilor teoretice și practice. Responsabilul de formare verifică și răspunde de parcurgerea baremului practic, iar îndrumătorul verifică și răspunde, sub semnătură și parafă, de aceeași parcurgere a baremului. Rezidentul, la rândul său, trebuie să introducă în caietul de monitorizare cazurile examinate, precum și manoperele, procedurile, tehnicile și investigațiile efectuate, iar informațiile respective intră într-un circuit de certificare și validare. Nu vorbim, așadar, despre dorința profesorului de a fi generos cu generația tânără și nici despre bunătatea medicului primar care, într-o dimineață fericită, îl lasă și pe rezident să pună mâna pe aparat. Vorbim despre pregătirea pentru care există un program național, bani publici, funcții universitare și responsabilități scrise negru pe alb.
Și tocmai aici începe partea pe care sistemul universitar medical ar prefera probabil să n-o discutăm prea tare.
Dacă un rezident ajunge în anul V fără să fi efectuat manopere prevăzute de pregătirea sa, nu rezidentul trebuie întrebat de ce nu și-a cumpărat ecograf de pe internet și nu s-a antrenat seara în sufragerie. Trebuie privit traseul instituțional prin care omul acela a trecut dintr-un modul în altul, a primit evaluări și validări și a ajuns aproape de examenul de specialist. Curriculumul de Endocrinologie nu descrie cinci ani de contemplație medicală. Pentru pregătirea ecografică există bareme practice, iar pentru osteodensitometrie apare explicit interpretarea a 100 de examinări prin absorbțiometrie duală cu raze X, cunoscută drept DXA. Cu alte cuvinte, statul nu a conceput specialitatea presupunând că rezidentul va privi aparatul de la distanță și va afla, eventual după absolvire, la ce folosește.
De aici rezultă o situație pe cât de simplă, pe atât de incomodă. Dacă manoperele au fost făcute, ele trebuie să existe în parcursul de pregătire. Dacă nu au fost făcute și evidența arată acest lucru, trebuie explicat cum a fost considerat parcurs baremul practic și cum au fost promovate modulele respective. Iar dacă vreodată ar apărea situația în care o manoperă neefectuată figurează totuși ca efectuată și validată, discuția ar depăși cu mult pedagogia universitară proastă, pentru că am avea o evidență profesională care nu mai corespunde activității reale. Tocmai de aceea caietul de monitorizare nu este un album de amintiri din rezidențiat, iar semnătura îndrumătorului nu este autograf.
Aici se vede una dintre marile perversități ale rezidențiatului românesc: același sistem care deține pacientul, aparatul și accesul la procedură controlează în bună măsură și certificarea parcursului prin care rezidentul trebuie să demonstreze că a învățat. Profesorul are pacientul, clinica are ecograful, rezidentul depinde de ei pentru a efectua manopera, iar dacă nu este lăsat s-o facă, nu poate scoate din buzunar un pacient cu nodul tiroidian pentru a-și completa pregătirea. După cinci ani, însă, societatea nu primește un certificat pe care scrie „a asistat mult și promite”. Primește un medic specialist.
Iar aici povestea încetează să mai fie exclusiv despre rezidenți și începe să fie despre pacienți.
Pacientul care intră peste câțiva ani în cabinet nu are acces la biografia reală a pregătirii medicului din fața lui. Nu știe dacă specialistul care îi ține sonda ecografică în mână a făcut sute de examinări sub supravegherea unui medic experimentat sau a prins sonda pentru prima dată cu adevărat după ce și-a terminat rezidențiatul. Nu știe dacă chirurgul care urmează să-l opereze a fost crescut progresiv la masa de operație, lăsat să facă întâi gesturile simple și apoi intervenții din ce în ce mai dificile, sau dacă ani întregi a fost omul perfect pentru foi, externări, telefoane și depărtătoare. Pe parafă nu există asemenea detalii. Pe parafă scrie medic specialist.
Și înainte să apară eterna explicație că „cine vrea să învețe, învață”, merită spus răspicat cât de absurdă este. Medicina practică nu este pian și nici programare, ca să poți recupera singur acasă ceea ce universitatea n-a avut chef să te învețe. Nu poți exersa o puncție pe YouTube, nu poți învăța chirurgia din podcasturi și nu poți transforma lectura unei electrocardiograme din foaia pacientului în experiența clinică pe care ar trebui să o dobândești progresiv, lângă pacient și sub supraveghere. Sigur că rezidentul trebuie să citească, să muncească și să caute fiecare ocazie de a învăța, dar obligația lui de a fi curios nu anulează obligația profesorului de a-l forma.
România tocmai a încercat să întărească standardizarea examenului de medic specialist, inclusiv prin subiecte unice la nivel național pentru proba scrisă. Foarte bine. Putem pune aceeași hârtie în fața rezidentului de la Cluj și a celui de la Iași, București, Timișoara sau Craiova și putem afla care dintre ei știe mai bine teoria. Numai că nicio comisie națională nu poate introduce retrospectiv în mâna unui medic experiența pe care clinica nu i-a permis s-o dobândească în anii de rezidențiat. Poți standardiza întrebarea de examen într-o dimineață. Nu poți standardiza în aceeași dimineață cinci ani de practică medicală.
De aceea comparațiile venite din Germania și Grecia dor atât de tare. Nu pentru că spitalele occidentale ar fi paradisuri fără șefi toxici, ierarhii, conflicte sau medici slabi, ci pentru că descriu ceea ce ar trebui să fie banal într-un sistem de formare: rezidentul începe, este supravegheat, greșelile îi sunt corectate, primește progresiv autonomie și termină specialitatea știind să facă ceea ce diploma lui spune că știe să facă. În România am reușit, în prea multe locuri, performanța de a transforma accesul la manoperă într-un privilegiu pe care tânărul medic trebuie să-l negocieze cu seniorul, de parcă pacientul, ecograful și sala de operație ar face parte din patrimoniul personal al profesorului.
Iar când cineva spune că astfel îi protejăm pe pacienți de rezidenții neexperimentați, logica se răstoarnă spectaculos. Rezidentul este neexperimentat tocmai pentru că este rezident. De aceea trebuie supravegheat. Dacă soluția pentru lipsa lui de experiență este să nu-l lași să capete experiență, după care îi dai diploma și îl trimiți singur la pacient, n-ai protejat pe nimeni. Ai amânat întâlnirea medicului neexperimentat cu pacientul până în ziua în care nu mai există lângă el profesorul care trebuia să-l învețe.
Asta este partea cea mai cinică a întregii povești. Sistemul poate fi foarte sever cu rezidentul când trebuie să-i amintească unde îi este locul în ierarhie și uluitor de relaxat când trebuie să-i garanteze societății că omul care iese din acea ierarhie știe efectiv meserie. Îl poți ține ani întregi la periferia actului medical, îl poți folosi pentru documente, prezentări, baze de date și toate muncile pe care seniorul nu are chef să le facă, îi poți explica subtil că prea multă inițiativă seamănă cu obrăznicia, iar într-o bună zi sistemul îi întinde diploma și îl declară specialist.
Profesorul rămâne profesor. Universitatea rămâne universitate. Clinica rămâne clinică universitară.
Numai pacientul află, eventual prea târziu, câtă medicină încă mai avea de învățat specialistul.
Ciprian Maxim 