La patru zile după o intervenție chirurgicală făcută într-o clinică privată, Izabela Marinescu ajunge cu ambulanța la Spitalul Floreasca acuzând dureri abdominale puternice. Medicul care o operase îi recomandase o ecografie, iar ceea ce povestește ulterior pentru TVR pare, la prima vedere, încă una dintre acele experiențe nefericite dintr-o unitate de primire a urgențelor aglomerată: așteptare, durere, senzația că nimeni nu o ascultă și răspunsuri care nu o ajută să înțeleagă ce urmează să i se întâmple. Există însă în relatarea ei un detaliu care schimbă natura poveștii. Pacienta spune că a aflat că ecografiile se fac de luni până vineri, între orele 8 și 13. Aproximativ trei ore mai târziu, un medic ar fi deschis totuși o încăpere în care se afla un ecograf și i-ar fi făcut investigația.
Cele trei ore nu dovedesc nimic prin ele însele. Nu cunoaștem prioritatea pe care pacienta a primit-o la triaj, nu avem foaia de observație, nu știm ce investigații au considerat necesare medicii de la Floreasca și nici câte urgențe mai grave existau în acel moment. Recomandarea făcută anterior de chirurgul din privat nu obliga medicul de urgență să efectueze imediat o ecografie, pentru că decizia asupra investigațiilor îi aparține celui care examinează pacientul. Din aceste motive, cazul nu poate fi folosit cinstit pentru a afirma că pacienta a fost tratată greșit sau că cele trei ore de așteptare reprezintă malpraxis.
Programul 8–13 ridică însă o problemă complet diferită.
Floreasca nu este un spital în care serviciile de urgență pot fi evaluate după posibilitățile unei unități obișnuite. Este clasificat la cel mai înalt nivel de competență pentru tratarea urgențelor, este centru terțiar și are un rol major în sistemul regional de urgență din București. Tocmai pentru asemenea unități, Ordinul Ministerului Sănătății nr. 1706/2007 stabilește o listă de investigații minime obligatorii care trebuie să fie „accesibile permanent” pacienților din unitatea de primire a urgențelor, iar ultrasonografia se află pe această listă.
Cuvântul important este «permanent».
El nu înseamnă că un radiolog trebuie să stea douăzeci și patru de ore lângă un ecograf și nici că orice pacient care cere o ecografie trebuie să o primească. Înseamnă că, atunci când medicul de urgență consideră investigația necesară, spitalul trebuie să aibă un circuit prin care aceasta poate fi efectuată indiferent dacă pacientul ajunge marți la ora 10 sau sâmbătă seara. Ordinul spune, de altfel, că medicii din Urgență pot solicita investigațiile pe care le consideră necesare fără aprobări suplimentare, iar serviciile de imagistică trebuie să acorde prioritate solicitărilor venite de acolo.
Din acest moment, relatarea pacientei devine interesantă nu pentru ceea ce demonstrează, ci pentru contradicția pe care o lasă în urmă. Dacă ultrasonografia trebuie să fie accesibilă permanent, ce anume funcționa la Floreasca de luni până vineri, numai între 8 și 13?
Poate exista o explicație banală. Intervalul respectiv se putea referi la ecografiile programate sau la activitatea obișnuită a unui cabinet, în timp ce pacienții din Urgență aveau un circuit separat. În acest caz, spitalul putea fi perfect conform, iar pacientei i s-a transmis pur și simplu o informație care nu avea legătură cu regimul investigațiilor urgente. Ar fi o problemă de comunicare, nu una de acces la imagistică.
Numai că restul poveștii face această explicație mai puțin simplă. După aproximativ trei ore, spune pacienta, un medic a deschis o încăpere în care exista aparatul și i-a făcut ecografia. Nu aflăm din relatarea TVR ce fel de examinare a fost, cine a indicat-o și de ce a devenit posibilă atunci. Știm însă că Floreasca declară oficial că dispune de ecografie în cadrul serviciului său de imagistică, iar graficul gărzilor arată că Radiologia este acoperită și după terminarea programului obișnuit, inclusiv în weekend. Prezența unui radiolog de gardă nu demonstrează că acesta asigură ecografiile și ar fi greșit să susținem așa ceva, dar face cu atât mai importantă diferența dintre existența resursei și accesul efectiv la ea.
Un spital poate avea ecograf, radiolog de gardă, regulament, structură aprobată și toate căsuțele administrative bifate, iar pacientul poate descoperi totuși că între aceste resurse există un circuit atât de prost organizat încât serviciul devine greu accesibil tocmai atunci când ar trebui să funcționeze permanent. Sau poate exista un circuit impecabil, iar experiența pacientei să fi fost numai rezultatul unei explicații greșite. Relatarea TVR nu permite alegerea onestă între aceste două variante.
Permite însă ceva mai important: să privim cazul în contextul unui spital în care diferența dintre ceea ce există în documente și ceea ce funcționează în realitate nu mai este o ipoteză pur teoretică.
În această vară, la Medicina Internă, Direcția de Sănătate Publică a constatat tocmai neconcordanțe între structura autorizată și situația găsită în secție. Ministerul Sănătății a cerut remedierea lor în 30 de zile, iar Cseke Attila, ministru interimar la acel moment, spunea explicit că problemele „nu au apărut peste noapte și trebuiau rezolvate de mult timp”. Secția a fost suspendată prin decizia managerului. Cu un an înainte, Centrul pentru Mari Arși trecuse prin controale, sancțiuni și verificări privind condițiile sanitare și autorizarea. Iar în urmă cu numai câteva zile, cazul Adinei Popescu aducea în discuție o altă problemă, de această dată la Ortopedie: o pacientă cu indicație chirurgicală care povestește că, după șase zile de amânări și fără un termen predictibil pentru operație, a plecat să se trateze în privat.
Aceste cazuri nu trebuie amestecate și nici nu au aceeași explicație. Tocmai diferența dintre ele este relevantă. Unul privește conformitatea unei secții, altul autorizarea și condițiile sanitare, altul capacitatea operatorie, iar cel de acum ridică problema unui circuit de investigație în Urgență. Nu există niciun motiv să atribuim automat toate aceste lucruri managerului și cu atât mai puțin medicilor care lucrează în secțiile respective. Există însă un moment în care repetarea problemelor în structuri diferite obligă discuția să urce de la fiecare secție în parte la felul în care este administrat întregul spital.
Andrei Bogdan Zidaru spunea după apariția cazului de la Ortopedie că aflase despre situație din presă. Este o afirmație firească dacă vorbim despre cazul individual al unei paciente, pentru că managerul unui spital de dimensiunea Floreasca nu poate cunoaște fiecare foaie de observație. Devine însă mai puțin liniștitoare dacă problemele importante de funcționare ajung în mod repetat să fie descoperite instituțional după ce au devenit scandaluri publice. Rolul managementului nu este să cunoască fiecare pacient, ci să construiască mecanisme prin care blocajele să devină vizibile conducerii înainte ca pacienții să fie obligați să le facă vizibile presei.
Aici se află, de fapt, miza cazului relatat de TVR. Nu dacă o femeie trebuia să primească o ecografie la ora la care și-o dorea, nu dacă un anumit medic i-a vorbit suficient de frumos și nici dacă aparatul exista în spital. Toate acestea pot devia foarte ușor discuția către persoane și episoade pentru care nu avem suficiente date.
Miza este dacă, dincolo de organigramă, autorizații și grafice de gardă, spitalul real păstrează după terminarea programului obișnuit capacitățile pe care statutul său de mare spital de urgență presupune că le are permanent.
Pentru că un ecograf aflat într-o cameră nu este același lucru cu accesul la ultrasonografie, după cum un medic trecut într-un grafic nu este același lucru cu un circuit care funcționează. Între resursa existentă și serviciul pe care pacientul îl poate primi se află organizarea, iar organizarea este tocmai locul în care responsabilitatea încetează să mai fie exclusiv a medicului din gardă și începe să fie a conducerii.
De aceea, după toate episoadele prin care a trecut Floreasca, poate că merită să privim mai puțin la ceea ce spitalul spune că are și mai mult la ceea ce poate oferi efectiv atunci când pacientul ajunge la ușă.
Un spital de urgență de cel mai înalt nivel nu începe la ora 8 și nu se termină la 13. Tocmai după ora 13 aflăm cât din spitalul de pe hârtie există și în realitate.
Surse
Relatarea TVR despre cazul Izabelei Marinescu.
Ordinul Ministerului Sănătății nr. 1706/2007 privind conducerea și organizarea unităților și compartimentelor de primire a urgențelor: https://legislatie.just.ro/public/DetaliiDocument/86455
Comunicat al Ministerului Sănătății privind remedierea deficiențelor la Medicina Internă a Spitalului Clinic de Urgență București – Floreasca: ms.ro – comunicat Floreasca
Ciprian Maxim 