Articolul despre gărzile din spitalele mici a produs multe emoții. Cele mai multe reacții mi-au dat dreptate. Cele mai interesante au fost însă cele care m-au contrazis.
Pentru că, încercând să-mi explice de ce este indispensabilă o linie de gardă de chirurgie într-un spital care operează foarte puțin, câțiva medici au descris fără să vrea problema mai bine decât o făcusem eu.
Mi-au spus că chirurgia nu înseamnă numai operații. Evident. Chirurgul de gardă suturează plăgi, drenează abcese, vede traumatisme, colici, hemoragii digestive și dureri abdominale, tratează conservator, supraveghează bolnavii internați și decide cine trebuie transferat.
Mi-au dat exemplul bătrânului dintr-un sat care are spitalul orășenesc la 40 de minute și centrul universitar la două-trei ore. Dacă îl doare burta, cine îl consultă? Îl trimitem direct două ore cu ambulanța pentru orice colică?
Nu. Evident că nu.
Numai că de aici până la concluzia că trebuie păstrată orice structură spitalicească actuală este o distanță mare.
Bătrânul acela are nevoie de un medic. Are nevoie de analize, ecografie sau radiologie când sunt indicate, tratament, eventual o sutură, un drenaj, stabilizare și de cineva competent care să recunoască rapid cazul grav.
Nu rezultă de aici că are nevoie obligatoriu de o secție de chirurgie cu paturi și de o linie de gardă care poartă această denumire, indiferent ce poate face efectiv spitalul.
Pentru că tot medicii care m-au contrazis au explicat imediat de ce multe dintre aceste spitale nu operează urgențele importante.
Nu au ATI suficient. Nu au anestezist permanent. Nu au personal de bloc operator. Nu au CT. Nu au laboratorul necesar permanent. Nu au sânge sau celelalte resurse fără de care o intervenție serioasă nu se termină odată cu ultimul fir de sutură.
Toate acestea sunt argumente medicale corecte.
Dar puse împreună nasc o întrebare pe care nimeni nu pare foarte dornic să o pună:
Dacă ai chirurg de gardă, dar când apare urgența chirurgicală adevărată nu ai infrastructura necesară pentru a o opera, ce serviciu cumpără statul prin acea linie de gardă?
Nu este o întrebare împotriva chirurgului.
Chirurgul nu poate inventa anestezistul, ATI-ul, sângele sau asistenta. Dacă acestea lipsesc, uneori singura conduită corectă este stabilizarea pacientului și transferul.
Problema este a celui care a construit o jumătate de capacitate medicală și continuă să o numească spital.
Din mesajele primite au apărut situații și mai stranii.
Despre un spital mi s-a spus că există linie de gardă de anestezie la domiciliu. Despre altă situație, că anestezistul este disponibil pentru cezariene, dar nu vine pentru intervențiile de chirurgie generală.
Dacă informația se confirmă, nu chirurgul trebuie întrebat de ce nu operează.
Trebuie întrebat administratorul sistemului ce sens are să plătească o linie de gardă chirurgicală căreia nu îi asigură lanțul minim necesar pentru chirurgia de urgență.
Și mai este ceva.
Un medic care a lucrat în asemenea unități mi-a descris transferuri repetate către Deva. Într-o seară, susține el, patru pacienți ar fi ajuns cu aceeași ambulanță pentru consulturi. Același medic afirmă că uneori sunt internați pacienți cu colecistită, ținuți patru-cinci zile și transferați ulterior septici pentru că nu sunt operați.
Sunt informații primite de la surse, nu fapte pe care le declar demonstrate. Trebuie verificate.
Dar dacă asemenea situații se confirmă, problema devine mult mai serioasă decât plata unei gărzi.
Un spital care recunoaște repede ceea ce nu poate trata, stabilizează pacientul și îl transferă la timp își îndeplinește rolul.
Un spital care ține câteva zile un pacient pe care nu îl poate trata definitiv și îl transferă după ce acesta se complică poate transforma apropierea geografică într-un dezavantaj.
Pacientul a ajuns repede la „spital”, dar mai târziu acolo unde putea fi tratat.
Aici trebuie făcută diferența.
Pentru că am primit și exemplul opus.
Un medic mi-a scris că unitatea sa înregistrase, până la 15 august, 11.650 de prezentări în camera de gardă, aproximativ 1.550 pe lună. După ora 15, spune el, rămân doar doi medici pentru întreaga unitate: unul pentru ramura medicală și unul pentru cea chirurgicală. Iar statistica nu cuprinde toate solicitările pentru bolnavii deja internați.
Dacă datele sunt acestea, nu avem un spital în care medicii vin să doarmă. Avem probabil doi oameni care acoperă noaptea o activitate disproporționată.
Și tocmai asta încerc să spun: nu toate spitalele mici sunt la fel.
Unele probabil trebuie întărite.
Altele trebuie reprofilate.
Iar faptul că toate au pe frontispiciu cuvântul „spital” nu constituie un argument pentru a le finanța identic și a le păstra în aceeași configurație.
Mi s-a spus în comentarii că medicul de gardă nu este plătit în funcție de câți pacienți vede. Este plătit să fie acolo în cazul în care apare o urgență.
Corect.
Dar acesta nu este sfârșitul discuției. Este începutul ei.
Și disponibilitatea costă. Iar cel care plătește trebuie să decidă unde este necesară, pentru ce specialitate și sub ce formă.
Nu instalezi câte o unitate de pompieri la fiecare zece kilometri numai pentru că într-o zi ar putea lua foc o casă. Calculezi populația, riscul, distanța, timpul de intervenție și resursele necesare.
În sănătate, însă, simpla întrebare dacă mai avem nevoie de o anumită secție sau linie de gardă este tratată aproape ca o ofensă.
„Dar cine suturează plaga?”
Medicul.
Întrebarea este unde și în ce structură trebuie să lucreze acel medic.
O plagă, o colică renală, o perfuzie, o durere abdominală necomplicată sau o evaluare inițială nu demonstrează necesitatea unui spital în actuala lui configurație. Demonstrează necesitatea asistenței medicale locale.
Iar acestea sunt două lucruri diferite.
Între spital județean și nimic există o mulțime de variante: centre de permanență, ambulatorii puternice, structuri de evaluare și stabilizare, laborator și imagistică de bază, chirurgie minoră și transport medical rapid.
Uneori, o asemenea structură poate oferi comunității exact ceea ce folosește în realitate din actualul spital, fără să întrețină ficțiunea că poate furniza servicii pentru care nu are infrastructura.
În alte orașe, dimpotrivă, datele pot demonstra că spitalul trebuie dezvoltat, nu redus.
Dacă deservește zeci de mii de oameni aflați la mare distanță de centrul județean, are activitate importantă și poate rezolva local mult mai mult dacă primește ATI, imagistică și personal, investiția poate fi mult mai rațională decât trimiterea permanentă a pacienților la 100 de kilometri.
Asta înseamnă reformă: să faci diferența.
Nu să închizi toate spitalele mici.
Dar nici să le păstrezi pe toate pentru eternitate.
Și aici ajungem la lucrul pe care sistemul îl evită de zeci de ani: măsurarea.
Pentru fiecare asemenea unitate se poate afla câți pacienți se prezintă în timpul gărzilor, câți sunt rezolvați local, câți sunt internați, câți sunt transferați, cu ce diagnostice și după cât timp. Se poate vedea câte intervenții și proceduri se fac, ce personal există efectiv noaptea și ce distanță este până la centrul superior.
Mai ales transferurile ar merita analizate.
Mai mulți medici din spitale mari mi-au descris situația inversă celei prezentate de apărătorii spitalelor mici: cazuri care ajung la județean deși ar putea fi rezolvate local.
Un comentator spunea chiar că vinerea după-amiaza încep să sosească la clinicile clujene ambulanțe din județele vecine.
Poate fi o impresie. Poate fi un fenomen real.
Este foarte simplu de afla.
Se iau transferurile pe un an și se distribuie pe spitale, diagnostice, zile și ore. Se verifică motivul transferului și resursele existente în unitatea trimițătoare.
Dacă nu există nicio diferență între marți dimineața și vineri seara, am închis discuția.
Dacă apare un model repetitiv, avem o problemă pe care niciun discurs despre sacrificiul medicilor nu o mai poate ascunde.
La fel pot fi verificate și alte informații pe care le-am primit.
Un medic mi-a scris că a lucrat cu colegi care aveau două norme în două spitale și care, susține el, nu le prestau fizic integral. Spune că s-a opus și că a fost îndepărtat din unitate.
Nu știu dacă are dreptate.
Dar nu este nevoie să credem pe nimeni pe cuvânt.
Există contracte. Pontaje. State de plată. Grafice de gardă. Registre operatorii.
Aici este avantajul enorm al acestei discuții: aproape totul lasă urme.
Și poate că tocmai de aceea ar trebui să vorbim mai puțin despre „eroii” și „ticăloșii” sistemului și mai mult despre date.
Pentru că există, fără îndoială, medici care țin în spate spitale întregi. Oameni care fac cinci, șase sau șapte gărzi într-o lună pentru că nu există cine să le facă.
Există spitale mici fără de care populația unei zone ar rămâne cu acces medical mult mai prost.
Dar existența lor nu demonstrează că fiecare spital mic este indispensabil.
După cum existența unor gărzi aproape goale nu demonstrează că toate gărzile din spitalele mici sunt inutile.
Problema este tocmai că România le pune pe toate în aceeași oală.
Și când nu mai are bani, face ceea ce știe cel mai bine: taie de la toți.
De la medicul care vede 20 de pacienți într-o noapte și de la cel care este solicitat de două ori.
De la spitalul care rezolvă majoritatea patologiei locale și de la cel care transferă aproape tot ce este complicat.
De la unitatea aflată la două ore de următorul centru și de la cea aflată suficient de aproape încât alte soluții să poată fi mai eficiente.
Și există un motiv pentru care orice tentativă de reorganizare a spitalelor mici provoacă imediat scandal.
Spitalul nu este numai un loc în care sunt tratați bolnavi. Este unul dintre cei mai mari angajatori ai orașului. În jurul lui există salarii, șefi, contracte, furnizori, influență administrativă și politică.
De aceea discuția este imediat mutată de la „ce servicii medicale sunt necesare aici?” la „vreți să ne luați spitalul”.
Politic, funcționează.
Nu trebuie închise spitalele mici.
Trebuie aflat care dintre ele mai sunt, în sens funcțional, spitale, care trebuie întărite și care ar servi mai bine populația dacă ar fi transformate în alt tip de unitate medicală.
Iar pentru asta nu avem nevoie de încă o comisie care să inventeze criterii într-un birou din București.
Avem deja aproape toate datele.
Trebuie doar să avem curajul să vedem ce spun.
Pentru că un spital nu este necesar fiindcă scrie „spital” pe clădire.
Și o linie de gardă nu este justificată doar pentru că există în organigramă.
Ce poate face, în mod real, acel spital pentru pacientul care intră pe ușă la trei dimineața?
Vezi și:
Un medic, trei contracte, tot 24 de ore într-o zi. Gaura rămasă după Ordinul lui Rogobete
